LES ENJEUX DE LA PERIDURALE
UNIVERSITE DU QUEBEC A TROIS RIVIERES
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INTRODUCTION
Actuellement au Québec la péridurale ne fait pas partie des prérogatives des sages-femmes. Cependant, nous nous y sommes trouvées confrontées à plusieurs reprises, dès lors qu'une femme en travail se trouvait en situation d'être transférée en milieu hospitalier. Nous avons remarqué que souvent, dès l'arrivée de la femme à l'hôpital et à peine installée dans sa chambre, le personnel infirmier ou médical propose l'utilisation de la péridurale comme moyen de contrôle de la douleur. Parfois la nécessité d'avoir recours à la péridurale est le motif du transfert, d'autres fois le transfert est nécessaire et justifié pour d'autres raisons. Dans tous les cas, nous avons pu constater qu'aucune information n'est présentée aux femmes concernant les risques associés (pour la mère et le bébé) à ce type d'anesthésie médicamenteuse. Au contraire, les femmes sont systématiquement rassurées quant à l'absence d'effets nocifs reliés à l'utilisation de la péridurale spécialement en ce qui a trait au bébé, l'emphase est mise sur les bénéfices potentiels qui y sont rattachés.
L'objectif de ce travail est de présenter un tableau général (certes moins idyllique que celui véhiculé dans les hôpitaux) simple et précis des réalités entourant l'utilisation de l'anesthésie péridurale lors de l'accouchement vaginal. Du fait du manque d'information mis à la disposition des femmes et de leurs partenaires confrontés à la décision d'y avoir recours ou non, nous avons délibérément choisi de nous attarder aux effets secondaires et aux complications qui y sont reliés, espérant ainsi pouvoir compléter de façon plus juste, sinon objective, le moment venu, les explications nécessaires afin que les femmes et leurs partenaires puissent faire, ce qu'il est convenu d'appeler, un choix éclairé.
PROCEDURE CLASSIQUE
L'anesthésie péridurale est au Québec effectuée par un médecin anesthésiste. Elle consiste communément à introduire dans l'espace péridurale, à l'aide d'une aiguille spécialement prévue à cet effet, un cathéter de plastique qui reste en place et par lequel les médicaments sont administrés. Rappelons que l'espace péridural se définit à l'intérieur de la vertèbre comme étant celui compris entre l'os et la dure mère (couche protectrice externe entourant la moelle épinière). Cet espace contient des plexus veineux, des tissus graisseux et les nerfs spinaux (1). Ce sont précisément les nerfs spinaux qui font l'objet d'une anesthésie lors de cette délicate intervention. Cet espace est atteint en effectuant une ponction entre deux vertèbres lombaires (généralement 2ièmeet 3ième ou 3ième et 4ième). Durant cette procédure la femme est en position assise, accotée sur une table et le dos rond. L'infirmière est placée devant elle et l'aide à rester immobile (ce qui peut être difficile durant une contraction). Une anesthésie locale précède habituellement la ponction. En général, la procédure s'effectue en 10 à 20 minutes et le soulagement est atteint dans le quart d'heure suivant.
LA PÉRIDURALE AMBULATOIRE
Il s'agit de la même procédure mais les produits utilisés sont d'avantage dilués que lors de la péridurale classique et plus souvent associés à de faibles doses de morphiniques. Ceci permet à la femme une certaine mobilité (2).
LA RACHI-ANESTHÉSIE
Son utilisation est en augmentation et vaut la peine qu'elle soit nommée. Quand on veut effectuer une rachi-anesthésie, l'anesthésique local est injecté (à l'aide d'une aiguille particulièrement fine (25G)), directement dans le liquide cérébro-spinal, donc à travers la dure-mère. Ce type d'anesthésie est particulièrement indiquée lors des procédures telles que la césarienne, l'utilisation des forceps ou la délivrance artificielle du placenta (3).
Cependant, il est à noter qu'elle est également utilisée en début de travail dans le but de contrôler la douleur de l'accouchement, dans ce cas les dérivés de la morphine sont les seuls médicaments injectés. C'est la rachi-anesthésie ambulatoire qu'on peut par la suite associer à une péridurale classique. Cette méthode d'anesthésie n'est pas disponible dans tous les centres hospitaliers (4).
PRODUITS MEDICAMENTEUX
Souvent deux, parfois trois familles de médicaments sont utilisées.
Les anesthésiques locaux utilisés lors de la péridurale agissent sur la membrane de la terminaison nerveuse sensitive en inhibant le déclenchement et la transmission de l'influx nerveux. Cependant, les terminaisons des nerfs moteurs subissent aussi l'effet du médicament ce qui provoque une paralysie motrice non désirée, qui oblige la femme à rester couchée. Le produit le plus couramment utilisé est la Bupivacaine à des concentrations variant de 0,25% à 0,5% pour la première dose. Ils sont dilués dans un soluté salin isotonique, la quantité de produits administrés dépend du poids de la femme. Ce produit agit en 10 à 20 minutes, son action se prolonge entre une heure et demi et trois heures. Notons qu'il existe d'autres produits tels que: la chloroprocaine, la lidocaine (durée d'action plus courte), la ropivacaine (ce dernier semble recevoir une attention particulière du fait qu'il peut être utilisé à de faibles concentrations et diminue l'anesthésie des fibres motrices(5)).
L'épinephrine est parfois ajoutée aux anesthésiques locaux dans le but de mieux contrôler la vasodilatation des vaisseaux et prolonger le temps d'absorption de l'anesthésique local.
La morphine et ses dérivés tel que le fentanyl, le pethidine, la diamorphine... sont ajoutés avec pour objectif de prolonger le contrôle de la douleur (ils ont une action synergique avec les anesthésiants), de diminuer la dose d'anesthésiques locaux et par le fait même leur action indésirable sur les nerfs moteurs. C'est le principe de l'anesthésie péridurale ambulatoire (6,7,8).
Ajout de médicaments:
La dose initiale de médicaments n'est généralement pas suffisante pour la durée totale du travail. Il faut parfois rajouter plusieurs doses. Ceci peut se faire de deux façons; soit en installant une solution de médicaments branchée à une pompe qui injecte de façon régulière et continu les dosages désirés dans le cathéter, soit en laissant responsable le personnel infirmier ou parfois la femme d'augmenter les doses au besoin. La péridurale est semble t-il le moyen pharmacologique le plus efficace pour soulager la douleur, mais il existe quand même une proportion de femmes (5 à 20%) chez qui la péridurale ne fonctionne pas de façon adéquat (9).
INDICATIONS
Pour la pratique sage-femme:
Arrêt de progrès: Une femme qui se trouve en travail depuis longtemps avec des contractions très douloureuses et une absence de progrès significatif, avec qui les tentatives pour aider le travail à progresser et les moyens non pharmacologiques habituels pour contrôler la douleur n'aboutissent pas, qui est épuisée, peut se trouver grandement aidée par l'utilisation d'une péridurale. Le relâchement généralisé entraîné par l'anesthésie peut dans ce cas favoriser le travail de descente du bébé et d'ouverture du col.
Histoire d'abus sexuel: Pour plusieurs femmes victimes d'abus sexuel, la douleur de l'enfantement est un élément qui vient réactiver les mémoires de l'esprit et du corps. Pour certaines il s'agit d'un processus inacceptable car la douleur de l'accouchement devient synonyme de souffrance. La péridurale est alors un outil qui prend toute sa valeur.
Seuil de tolérance à la douleur inhabituellement bas. De la même manière qu'il existe une très petite proportion de femmes qui ne ressentent pas les contractions de façon douloureuse, il existe également des femmes pour qui les contractions sont absolument intolérables que le travail progresse ou non. Ces femmes bénéficient de l'utilisation de l'anesthésie péridurale.
La césarienne: Enfin, les femmes pour qui le bébé vient au monde par césarienne, si elles peuvent subir la chirurgie sous anesthésie péridurale plutôt que sous anesthésie générale se voient capable d'accueillir leur enfant du fait qu'elles soient conscientes. C'est une des grandes indications de l'anesthésie péridurale.
Indications relatives et discutables:
L'accouchement par le siège: Certaines écoles de pensée préconisent l'utilisation de la péridurale lors d'accouchement par le siège, afin de diminuer l'envie de pousser précoce et permettre au col de se dilater complètement et d'éviter ainsi que la tête ne se trouve retenue et coincée en arrière du col. Pour d'autres la sécurité de l'accouchement par le siège est lié au fait qu'il soit le plus physiologique possible et qu'aucune forme d'intervention ou d'anesthésie ne viennent interférer dans le processus (9).
L'accouchement de jumeaux, triplés...: Ici aussi on peut avoir plusieurs écoles de pensée. Personnellement nous recommandons l'accouchement de jumeaux sans aucune forme d'anesthésie dans la mesure où ils sont à terme et bien placés. L'utilisation de la péridurale systématique pour les accouchements multiples est à proscrire en raison des effets secondaires reliés à l'anesthésie qui peuvent devenir iatrogènes et entraîner une cascade d'interventions.
Finalement, la littérature médicale recommande la péridurale dans les cas d'accouchements compliqués par une cardiopathie préexistante ou de la pré-éclampsie.
Indication excessive
L'épidurale proposée de façon systématique à toute femme en travail pour mettre son enfant au monde, sous prétexte qu'il n'y a aucune raison de passer à travers ce genre de douleur quant on peut l'éviter, est excessive.
Cela tend à limiter l'expérience de l'accouchement à celle de la douleur et contribue à créer un sentiment d'incompétence.
Quelque soit la raison pour laquelle la péridurale est indiquée, la femme et son partenaire devraient recevoir l'information adéquate relativement aux effets secondaires et aux complications liés à ce type d'anesthésie.
EFFETS SECONDAIRES et COMPLICATIONS
Concernant la mère:
La liste des effets secondaires dont certains sont de véritables complications est longue. Selon Nancy Griffin (p 4) 70% des femmes y sont confrontées à différents degrés. Nous allons dans cette partie du travail essayer de faire des liens entre les éléments abordés afin de ne pas nous limiter à une liste exhaustive. Dans un premier temps nous aborderons les conséquences que la péridurale peut avoir sur le travail lui-même.
Intra partum
Augmentation de la longueur du premier stade du travail, en raison d'une diminution de la fréquence et de la qualité des contractions utérines.
Directement lié à ce phénomène, les femmes sous anesthésie péridurale ont une probabilité plus grande de recevoir des oxytociques. Ces derniers sont eux-mêmes associés à une augmentation des interventions (forceps, ventouse, césarienne)(11,12).
Augmentation de la longueur du deuxième stade du travail, chez les nullipares et les multipares qui peut s'expliquer par une augmentation des malpositions foetales (difficulté pour le bébé de faire sa rotation sur un plancher pelvien trop détendu) et par une diminution du réflexe de Ferguson.
Conséquence directe de l'allongement du 2ième stade, on note une augmentation des hémorragies post-partum (13).
Augmentation de l'utilisation des forceps et ventouse. Fait intéressant à noter, cette augmentation touche surtout les multipares(14).
Augmentation du nombre de césariennes. Il existe une controverse à savoir si la péridurale augmente ou pas le taux de césariennes (15,16,17). Cependant, pour certains auteurs, il n'y a pas de doute:
" The use of épidural analgesia during the first stage of labor was associated with a nearly fourfold increase in the need for cesarian delivery. " (Lieberman & al).
Les raisons qui poussent les obstétriciens à effectuer une césarienne sont surtout la dystocie du travail et le tracé foetal inquiétant. Encore davantage si la péridurale est administrée avant 5 cm de dilatation. Enfin, l'utilisation du " Active Management of Labour "sous anesthésie péridurale ne diminue pas le taux de césariennes (18,19).
Morbidité
En plus de nuire au travail et à l'accouchement, la péridurale à des conséquences qui peuvent être désagréables où catastrophiques, se produire à court terme où à long terme et compromettre le bien être voire la santé de la femme.
Pendant le travail:
L'hypotension causée par la vasodilatation provoquée par les médicaments, est un effet secondaire fréquent de la péridurale (12%), mais peut aussi devenir une complication importante en raison de son effet sur le foetus qui risque de souffrir d'hypoxie. Pour y remédier il est d'usage d'administrer rapidement, avant l'installation de la péridurale une quantité de soluté isotonique afin de maintenir la pression artérielle. Le fait de rester allongé contribue à maintenir une pression basse, la position sur le dos est à éviter puisqu'elle est associée au risque du syndrome de la veine cave (20,21).
Fièvre dont le mécanisme s'explique encore mal. Cependant le fait qu'il s'agisse d'une infection est toujours une possibilité envisagée et justifie alors une série d'interventions sur la mère et sur le nouveau-né (22). Prurit, nausées et vomissements, rétention urinaire. Ces trois conséquences de la péridurale sont associées aux médicaments reçus. Il faut souligner que la rétention urinaire justifie souvent la mise en place d'un cathéter dans la vessie (23,24).
Complications à court, moyen et long terme
Maux de tête. Ils peuvent être extrêmement invalidants et sont reliés à une ponction accidentelle de la dure mère (1,6 à 1,8%) entraînant une fuite de liquide céphalo-rachidien. Cette situation provoque une anesthésie rachidienne non désirée et la cascade de complications qui lui sont liés.
"[...] 23% of women who experienced an accidental dural puncture had new onset of chronic symptoms, including headache, migraine, neck ache, starting within three months after childibirth and lasting from nine weeks to over eight years. " (Thorp p 78).
Maux de dos: Ils font également l'objet de controverse, cependant les femmes qui ont reçu une péridurale se plaignent plus souvent de maux de dos dans les semaines suivant l'accouchement que celles qui n'en ont pas reçu (25). Les maux de dos seraient le résultat de mauvaises postures non ressenties en raison de la péridurale et de l'action des médicaments sur les nerfs spinaux.
Incontinence: Pour les gastro-entérologues qui reçoivent des femmes handicapées par des incontinences anales sévères (asymptomatiques à court terme), la péridurale est clairement responsable de cet état de fait (26).
On peut certainement s'interroger sur la possibilité d'une corrélation entre péridurale et incontinence urinaire, malgré que nous n'ayons rien lu à ce propos.
Complications graves et mortalité maternelle.
Il s'agit de complications très rares mais malheureusement très graves et pouvant entraîner des séquelles neurologiques permanentes voire la mort.
Elles sont reliées à plusieurs causes:
L'injection intra vasculaire ou intra rachidienne des drogues.
Une ischémie cérébrale secondaire à une hypotension ou à un arrêt respiratoire (27).
Le développement d'une infection ou d'un abcès au site d'injection pouvant entraîner une méningite (28).
Concernant le bébé
La péridurale a longtemps été perçue comme n'affectant pas le bébé, probablement parce qu'on la comparait à des médicaments à base de morphine injectés dans la circulation sanguine de la mère et qui provoquaient des détresses respiratoires sévères. Cependant, on sait que les médicaments utilisés lors de l'anesthésie péridurale passent la barrière placentaire et ne sont pas sans conséquence pour le bébé in utero et dans les premières semaines de vie, puisque son foie immature est amené à les métaboliser.
In utero
La péridurale est associée à des modifications du tracé enregistrant le coeur foetal, la plupart se produisent entre 5 et 20 minutes après la mise en place de l'anesthésie. La diminution de la vascularisation du placenta est responsable de cet état de fait et entraîne une diminution du PH au cordon. Cependant le score d'Apgar de ces bébés semble se maintenir à 7 et plus à 5 minutes de vie. Les modifications du CF, selon certaines études conduisent à une augmentation du taux de césariennes alors que d'autres études réfutent cette affirmation. Les anomalies du tracé se définissent de la façon suivante:
Bradycardie prolongée chez 11% des foetus.
Décélérations tardives persistantes qui peuvent être améliorées si la femme est installée en décubitus latéral gauche.
Augmentation de la variabilité.
Cependant, l'injection d'un volume de soluté isotonique à la mère avant la mise en place de l'anesthésie aide à contrôler ces problèmes (29).
A la naissance
Augmentation de l'utilisation des forceps et de la ventouse: Cette question a été abordée précédemment, cependant on doit rappeler ici que le bébé les subit au moins autant que sa mère, sinon plus.
Augmentation des interventions reliés à une fièvre chez la mère et le bébé:
Les enfants sont plus souvent admis dans les unités de soins intensifs, subissent une panoplie de tests douloureux (pouvant aller jusqu'à la ponction lombaire) et sont séparés de leur mère dans les premiers jours de leur vie (30).
Sur le comportement du Nouveau-né
Plusieurs recherches se sont penchées sur les conséquences de la péridurale chez les nouveau-nés. Les résultats les plus récents que nous ayons trouvé, font état d'une difficulté accrue pour ces bébés de mettre en place les habiletés comportementales nécessaires entre autre à un bon allaitement. Ainsi ces nouveau-nés démontrent une certaine incapacité à effectuer:
"[...] massagelike hand movements on the breast, the hand- to- mouth movements, the touching of the areola and nipple with hands, and the sucking behavior were all less exhibited [...]" (Ransjö-Arvidson & al p 10).
De plus, ces chercheuses ont noté le fait que ces bébés criaient davantage, ce qu'elles attribuent à une expression de frustration à ne pas prendre le sein de façon adéquat alors que leurs instincts le leurs commanderaient. Finalement elles ont remarqué une augmentation de la température corporelle chez ces enfants (31).
Cette étude confirme des résultats obtenus en 1992 et qui faisaient état de:
"[...] poorer behavioral outcome and recovery for the infant over the first month of life. The medicated infants showed less alertness and ability to orient over the first month and in the motor cluster were less mature " (Sepkoski & al p1077).
La quantité et la concentration des drogues que le foetus reçoit à un impact sur son comportement et ce pour plusieurs semaines (32).
Sur la relation mère-enfant
Pour conclure cette litanie d'effets secondaires et de complications, on doit ajouter que la relation entre la mère et son bébé peut souffrir quand l'anesthésie péridurale est employée.
On note une diminution du taux d'allaitement, ainsi qu'une diminution du temps passé par les mères avec leurs enfants en raison d'une fatigue accrue et d'un accouchement plus difficile. Le fait que le bébé soit moins alerte peut aussi faire en sorte que sa mère soit moins stimulée à s'en occuper.
Tous ces aspects ont besoin de faire l'objet de plus de recherches (33,34).
LIMITES DES RECHERCHES
Avant de conclure ce travail, il faut dire combien il a été difficile d'interpréter précisément les résultats des recherches qui sont souvent contradictoires, particulièrement quand il s'agit de revue de la littérature. Nous avons abandonné rapidement l'idée de mettre des chiffres tant ils sont différents d'une étude à l'autre en fonction des techniques, des dosages...
Un article glané sur l'Internet a retenu notre attention, l'auteur y propose des constatations et des pistes de réflexions intéressantes telles que:
la péridurale est souvent avantageusement comparée à d'autres formes d'analgésies médicamenteuses plutôt qu'à un soutien continu par une personne connue et avec qui la femme se sent en confiance (ma question: qu'est-ce ce que l'on définit comme un biais?).
les résultats obtenus dans la littérature scientifique sont pour la plupart issus d'études effectuées dans des grands centres, à la fine pointe des techniques, on est en droit de se demander si le taux de complications n'est pas plus élevé dans des centres moins sophistiqués (35).
Enfin, nous ne résistons pas au plaisir de partager cette réflexion issue du site de Midwifery today et qui suggère que la péridurale ait en fait permis la cascade d'interventions qui caractérisent l'obstétrique de prendre toute sa place...
" [...] the cascade of interventions which has been identified by some observers in current obstetric practice was facilitated by the introduction of this effective method of pain control. " (Epidural: Convenient intervention?).
CONCLUSION
On peut dire que la péridurale est certainement en train de débarquer de son piédestal, au fur et à mesure que les recherches font état des effets secondaires et des complications pour la mère et son enfant. Ceci ne signifie pourtant pas qu'elle va être de moins en moins utilisée comme méthode de contrôle de la douleur (et de la femme?). Du moins, pas tant et aussi longtemps que les femmes ne seront pas adéquatement informées. Ce serait le rôle du médecin anesthésiste ou de la personne qui propose la péridurale d'informer complètement la femme et son conjoint des conséquences qui y sont reliées. Mais dans l'état actuel des choses, c'est la sage-femme qui se retrouve, souvent seule, chargée de cette tâche.
La difficulté dans la pratique actuelle des sages-femmes au Québec réside dans le fait que la péridurale se trouve le plus souvent abordée lorsque la femme, le conjoint et la sage-femme y sont immédiatement confrontés, parce qu'un transfert pernatal devient nécessaire. La femme est souvent en gros travail.
La question est de savoir ce que l'on dit précisément à ce moment. On peut penser que si il existe une indication réelle pour la péridurale, la sage-femme devrait prévenir la femme du fait que cette intervention conduit vers un accouchement hypermédicalisé qui n'a plus rien à voir avec un accouchement naturel ou physiologique, même s'il s'agit d'un accouchement par voie vaginale. Pour certaines femmes, perdre le contrôle de l'accouchement qu'elles espéraient peut-être très difficile, il peut être important de les en aviser doucement. Est-il vraiment opportun à cet instant précis d'énumérer toutes les complications possibles? Nous en doutons.
Si le transfert est indiqué pour une autre raison que la péridurale ou si une femme trouve le travail trop difficile et pense à la péridurale comme moyen de confort parce qu'elle est découragée, la sage-femme peut décider de parler plus en détails des effets secondaires et des complications qui sont reliés à cette intervention, afin que la femme et son conjoint prennent pleinement conscience des implications, en espérant que cela ait un effet dissuasif.
Il est bien évident que cette démarche doit s'accompagner d'alternatives et d'encouragements afin d'aider la femme à passer à travers ce moment difficile.
Quoi qu'il en soit, si on a reçu une péridurale, il peut y avoir un deuil à faire autour de l'accouchement que l'on espérait et qui n'a pas eu lieu.
Pour la sage-femme aussi il peut y avoir un sentiment d'échec autour du fait qu'elle n'a pas pu éviter cette intervention à la femme qu'elle accompagne.
C'est un peu David contre Goliath quand on met les pieds à l'hôpital, parce qu'on est en présence d'un système qui pousse à fond cette option et que la sage-femme ne veut pas où ne peut pas toujours confronter ce système en présence d'une femme en travail. C'est pourquoi, il y un réel travail d'éducation à faire auprès du corps médical, pour amener ses membres à réfléchir à l'indispensable nécessité (qui va aller en augmentant) d'informer les femmes des risques pour leur accouchement, leur santé et celle de leur bébé, quand l'anesthésie péridurale leur est offerte.
Cependant, cette démarche doit être accompagnée d'une conviction profonde que les femmes sont capables de passer à travers cette expérience riche et importante. Finalement, que les femmes en travail doivent recevoir le soutien dont elles ont besoin. De cette façon, l'anesthésie péridurale devrait pouvoir rester réservée aux indications précises et limitées qui la justifient.
Dispositifs intra utérins au cuivre : Tous les dispositifs intra utérins (DIU) provoquent dans l'endomètre une réponse inflammatoire stérile dans la cavité utérine. Cette "réaction à un corps étranger" est toxique pour les gamètes, principalement les spermatozoïdes, et empêche ceux-ci de parvenir aux trompes de Fallope. En d'autres termes, le mécanisme d'action combine un effet anti-nidatoire (il empêche l'oeuf fécondé de s'implanter dans l'utérus) et une action précoce sur les spermatozoïdes et sur l'ovule. Le DIU au cuivre peut également être utilisé en tant que contraception d'urgence après un rapport non protégé sous réserve que la pose n'intervienne pas plus de 5 jours après l'ovulation
Tenir la chaise, puis fléchir les jambes en gardant le dos droit.
Lancer la jambe en arrière sans la plier et légérement sur le côté. 
Faire pivoter le genoux sur le côté en laissant la cuisse parallèle au sol.Tenez le genoux avec la main.
